¿Es sano perder peso?

Por: Arturo Jiménez Cruz

La obesidad fue definida como enfermedad por la Organización Mundial de la Salud en 1985. Hay suficientes evidencias que demuestran que a mayor peso mayor incidencia de enfermedades crónicas, como la diabetes, la hipertensión arterial, el colesterol alto, el cáncer, y mayor mortalidad. En México, en niños y adultos, y en todos los estratos socioeconómicos, se ha observado un aumento impresionante de la obesidad. En el ámbito nacional, 1 de cada 3 niños tiene sobrepeso y obesidad, mientras que en Tijuana, en Ensenada y en Tecate, hemos observado que uno de cada dos niños presentan este problema. En la población adulta, más de dos de cada tres presentan sobrepeso y obesidad. Esta situación pone a toda la población en riesgo de adquirir enfermedades crónicas y al sistema sanitario en una situación muy delicada, principalmente por el elevado costo del tratamiento de las enfermedades crónicas y sus complicaciones.

Por lo anterior, se están realizando, desde el gobierno, las universidades, algunas instituciones sin ánimo de lucro, y algunas empresas que contribuyen a la obesidad con sus productos (de sodas, fritos, etcétera), acciones para prevenir y tratar la obesidad. También, la presión social, ha hecho que la población demande a médicos, nutriólogos y otros profesionales, medidas para que les ayuden a reducir el peso. Sin embargo, algunas acciones realizadas por los arriba mencionados no están basadas en la evidencia científica, lo que deja a la población en riesgo de efectos indeseables.

Por ejemplo, existen evidencias que demuestran, que la pérdida de peso esta asociada a aumento de mortalidad. En un estudio publicado en 2006, y realizado por investigadores de la Universidad de Irvine y de la Universidad del Sur de California, se observó que quienes perdieron peso entre los 21 y los 73 años, tenían mayor mortalidad. Otro estudio publicado en 2005, por investigadores noruegos y suecos, muestran que la pérdida de peso (y no la ganancia) estuvo asociada a la mortalidad. En otro estudio realizado en Suecia, también se observó que el riesgo de mortalidad fue mayor en quienes disminuyeron el peso. Lo que fue mayor en los delgados y los de peso normal. En los obesos el riesgo era mayor cuando aumentaban o reducían peso. Y ese riesgo aumenta con el aumento en la cantidad de peso perdido, sobretodo en personas con sobrepeso, peso normal o bajo peso.

En otro estudio realizado en Dinamarca se observó que quienes tenían peso estable, presentaron menor riesgo de mortalidad, cuando se compararon con que quienes subían o bajaban de peso. Dos estudios publicados en 2008 y realizados en la India reportaron mayor riesgo de mortalidad en adultos con bajo peso y con obesidad, y menor riesgo en adultos con sobrepeso. Otro trabajo publicado en 2008 realizado por investigadores de la prestigiosa clínica Mayo reportó que los pacientes que bajaron más de 5 por ciento de peso posterior al infarto tenían más mortalidad. Otros estudios han demostrado que solamente cuando la reducción de peso es menor de 5 por ciento del peso inicial y en personas con obesidad no aumenta la mortalidad.

Asimismo, se ha observado, a corto y mediano plazo, que con una reducción discreta a moderada de peso, disminuye algunos factores de riesgo cardiovascular, como la diabetes, el colesterol y la hipertensión arterial. Lo que supondría que a largo plazo podría reducir la mortalidad. Sin embargo, esto último no se ha demostrado de manera consistente.

A los ejemplos anteriores se debe añadir las evidencias de los estudios clínicos con tratamiento dietético, con técnicas para la modificación de conducta, mediante farmacoterapía, con cirugía bariátrica, y con los tratamientos no ortodoxos o alternativos.

Mientras no hay evidencias que demuestren que las terapias alternativas utilizadas en México, tengan un efecto positivo sobre la pérdida de peso, los tratamientos dietéticos, con apoyos conductuales, farmacoterapia y con cirugía son controvertidos. En una revisión que publicamos en el primer número de 2008, de la revista española de Nutrición Hospitalaria, mediante el tratamiento dietético y técnicas de apoyo a cambios de conducta, la pérdida de peso a largo plazo oscila del 3 al 9 por ciento. En otra revisión de estudios realizados de 2000 a 2006, y que publicamos también en 2008, en la revista Nutrición Clínica, con tratamiento dietético se logró a largo plazo, una reducción de peso promedio de 3 a 6 por ciento. Es decir los resultados, en las mejores condiciones, con equipo multidisciplinario de expertos, son positivos pero discretos. Muy inferiores a los que ofrecen los centros, instituciones o consultorios para el control de peso.

La norma oficial mexicana para el control de peso, solamente permite dos medicamentos para el control de peso. Basadas en estudios realizados con equipos multidisciplinarios, donde participan investigadores, médicos, nutriólogos, psicólogos y especialistas en el ejercicio; en personas con obesidad (no con sobrepeso), y en personas muy motivadas y generalmente en sujetos que las primeras 4 a 8 semanas, sin medicamentos han perdido mas de 5 por ciento. Los resultados también son discretos, pero en estudios a largo plazo (mas de dos años) el porcentaje de personas que no terminan el estudio es alto, los trabajos con resultados negativos en general no se publican, más del 90 por ciento de ellos han sido financiados por la industria farmacéutica interesada, y no hay estudios publicados con resultados después de 4 años de observación. El efecto sobre la mortalidad a largo plazo no se ha evaluado.

Además, los resultados observados con tratamiento médico, son similares a los observados en los estudios donde se han realizado tratamientos dietéticos adecuados o tratamiento dietético acompañados de terapias para la modificación de la conducta alimentaria y de la actividad física. Solamente cuando se utilizan en las dosis más altas y sin suspender el medicamento durante dos años, se han observado algunos resultados ligeramente superiores. Lo que, frente a la falta de evidencia científica del efecto sobre la mortalidad a largo plazo, no justifica su utilización. Sin embargo, la utilización de los productos farmacéuticos es permitida en condiciones distintas a las que han probado una limitada efectividad, tienen un alto costo, y provocan un grave daño al bolsillo de los ciudadanos.

Es decir, en general, la utilización de medicamentos para la obesidad prescritos por los médicos, los tratamientos llamados alternativos, y los anuncios para reducción de peso que ofrecen perdidas superiores al 5 por ciento no están justificadas. En relación a la cirugía bariátrica, solamente hay un estudio prospectivo con resultados a largo plazo. Fue realizado en Suecia por el Swedish Obesity Study (SOS), en personas mayores de 36 y menores de 60 años, y con obesidad tipo 2 en los hombres y tipo 3 en las mujeres. Después de casi 11 años de seguimiento, dependiendo de la técnica quirúrgica utilizada, se observó una pérdida de peso entre 14 y 26, y una reducción promedio de la mortalidad de 24 por ciento. Sin embargo, a un nivel de significancia estadística aceptable la reducción fue solamente de 1 por ciento. Reducción aún menor cuando se analizaron a los que no tenían obesidad extrema. Desafortunadamente, en este único estudio debido a los límites del poder estadístico, no se pudieron evaluar los efectos de la pérdida de peso sobre la tasa de mortalidad. Por otro lado, se observó 0.25 de muerte postoperatoria (otros estudios han reportado hasta 6 por ciento), 13 por ciento de complicaciones postoperatorias (sangrado, trombosis, embolia, infecciones, abscesos, complicaciones pulmonares, etcétera, 2.2 por ciento de ellos requirieron re-intervención inmediata). Excluyendo esas complicaciones post-operatorias, 17 a 31 por ciento de operados requirieron una segunda intervención.

Las estrategias que han demostrado mejores resultados y efectos indeseables reducidos, son las dietas, la actividad física y los cambios de los hábitos de vida. De acuerdo a la evidencia disponible, la perdida de peso no debe ser el objetivo en personas con peso normal y sobrepeso, sino la promoción de hábitos saludables. Bajar de peso puede tener riesgos, pero bajar de peso en cantidades discretas y con asesoría adecuada podría ser bueno para la salud. El seguimiento de guías alimentarias como la evaluada en la población de Baja California, “La Manzana de la Salud”, puede ser un instrumento facilitador de hábitos saludables de alimentación. La promoción de la actividad física y la prevención de la actividad sedentaria son medidas de bajo costo, pero que requieren la colaboración de todas las instancias de gobierno, la sociedad civil y los legisladores.

Evitar la participación de la industria alimentaria y la de sus fundaciones, debido al conflicto de intereses en las políticas de alimentación y nutrición en las escuelas es indispensable. En el caso de obesidad extrema (tipo 3), la cirugía bariátrica realizada por personal experto y especializado, y mediante los protocolos adecuados ha demostrado, que podría tener resultados discretamente favorables sobre la mortalidad. Aunque son necesarios más estudios prospectivos.

En conclusión, el efecto benéfico o adverso de la pérdida de peso sobre la mortalidad depende del peso inicial, de las estrategias utilizadas y de las características del personal que lo realice. El tratamiento puede tener efectos indeseables a corto y largo plazo. La Secretaría de Salud debería tener una actitud más responsable para impulsar medidas congruentes con las evidencias científicas, sin importar que afecte los intereses de las industria alimentaria, la farmacéutica, las empresas de control de peso, las de productos alternativos y las asociaciones de profesionales.

* Facultad de Medicina y Psicología de la Universidad Autónoma de Baja California.